藤野 秀則

　安全管理の現場というと、つらく不毛な現場であると感じる人は多いのではないだろうか。繰り返される事故の原因は当該メンバーがうっかりしていた、他のことに気を取られていた、ぼーっとしていたためであり、対策は事象の掲示とマニュアルを徹底するよう指導することに尽きる。しかしながら、同じような事故が繰り返されているということは同じような対策も繰り返されているということであり、これ以上何をすればよいのかがわからない。どうすれば事故を減らせる、根絶できるのかと日々頭を抱えている。
　これが従来からの安全管理の現場の姿（Safety I）である。所定のマニュアルが定められ、安全かどうかは「マニュアル通りに作業をしているか」と実績（一定期間ごとの事故件数や事故率）で評価される、そして、事故の際にはどこでマニュアルから逸脱したのか、なぜ逸脱が生じたのかが分析される。そして逸脱を生じさせないために、注意書きの赤文字が現場に書き込まれ、監視と教練が強化されるとともに、場合によっては罰則が設けられる。
　このような従来からの安全管理の姿に対して、新しい安全管理の姿（Safety II）への移行をすべきだという声が上がってきている。
　Safety IIの考え方の特徴は、マニュアルにある手順からの逸脱を「排除すべきもの」ではなく「適応の結果」とみる、という点である。マニュアルは理想的な作業の進め方を描いた「道しるべ」であって、人を縛るものではない。そしてマニュアル通りでない行為（逸脱）については、「望ましくないもの」と決めつけるのではなく、その時にその人にとって最も適応的であった行動とみるのがSafety IIの考え方である。
　例えば、「ある作業をしている最中にうっかりミスが起きたが、そのことに気づかないまま作業が進み、事故に至った。調査すると、指差し確認をしていなかった（マニュアルではするようとに書かれていた）ことがわかった」というのはよくある失敗だろう。この時、指差し確認しなかったことを違反として摘発し、指導を徹底するのがSafety Iである。一方、Safety IIではこの例に対して、「本人」にとっては（たとえ違反であったとしても）「指差し確認をしない」ということが「適応的」だったからこそ、指差し確認をしなかったのだと考える。そして、例えば、これまでにも指差し確認をしなかったことが多々あったはずである（それが適応的なのだから）と考え、「なぜこれまで事故が起きなかったのか」へと考えを進めるのがSafety IIである。
　それはたまたまの幸運で事故に至らなかったのかもしれない。もしそうであれば、単なる運を必然に変えるにはどうすればよいのかを考える。逆に、きちんとマネジメントされた結果として事故に至っていなかったのであれば、「どのようなマネジメントがなされていたのか」「なぜこれまではマネジメントできていたのか」、あるいは「なぜ事故が起きた時にはマネジメントされなかったのか」を考える。
　こうして「事故に至らせない要因・方法」を現場の実践から見つけ出すのがSafety IIである。Safety Iでは「事故が起きた事象」だけしか見ない。一方で、Safety IIでは「事故に至っていない＝ノーマルな日常」に着目する。当然ながら事故に至るケースよりも、ノーマルなケースの方が本来数が多い。すなわち、事故だけを調べるより、参照すべきケース数が多く、その分抽出できる教訓は多くなると期待できる。
　このような視点に立った安全管理は、航空分野ではLOSA（Line Operation Safety Audit）と呼ばれるプログラムで以前から行われているが、他の分野ではまだあまり浸透していない。